Intake formulier

Dank voor je interesse in een Somatic Journey. We spreken elkaar binnenkort telefonisch en lopen dan door onderstaande vragen heen.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Je gegevens

Voornaam

Achternaam

Telefoonnummer

1. Heb je op dit moment fysieke aandoeningen waar ik iets over moet weten? Denk dan aan ziekte en/of, huidaandoeningen, maar ook aan allergieën voor bepaalde olieën of geuren.

Nee
Ja (Indien ja, kun je dit toelichten:)

Toelichting vraag 1

2. Gebruik je op dit moment langdurig medicijnen (incl. anti-depressiva)

Nee
Ja (Indien ja, welke medicijnen en hoe lang gebruik je deze?)

Toelichting vraag 2

3. Ervaar je fysieke pijn of bovengemiddelde spanning in delen van je lichaam?

Nee
Ja (Indien ja, waar ervaar je dit?)

Toelichting vraag 3

4. Als je pijn of bovengemiddelde spanning ervaart, kun je je dan nog herinneren wanneer dit zich begon te manifesteren?

5. Hoe zou je je energie/het overall gevoel in je lichaam op dit moment beschrijven?

6. En hoe zou je je mentale staat op dit moment, of de afgelopen weken beschrijven?

7. Iedere sessie (massage danwel Wholeness Work) is ook een journey, een reis. Als je er zo naar kijkt, en als je een journey ziet als een ervaring die je toegang kan geven tot resources waar je nu misschien nog geen toegang toe hebt, of niet voldoende, wat zou je dan willen dat een sessie je oplevert?